SECTIO CAESAREA | Kumpulan Asuhan Keperawatan

SECTIO CAESAREA

November 24th, 2010 0 Comments

header12

header12

header12

PREVIEW VIDEO ISI DVD KEPERAWATAN

header12

header12

header12

SECTIO CAESAREA

BAB IITINJAUAN TEORIA। PENGERTIAN

Section caesarea adalah lahirnya janin melalui insisi didinding abdomen (laparotomi) dan dinding uterus (histerektomi)। (cuningham, F garry, 2005 ; 592)Operasi Caesar atau sectio caesarea adalah proses persalinan yang dilakukan dengan cara mengiris perut hingga rahim seorang ibu untuk mengeluarkan bayi। (www।mikoraharja।wordpress।com)Ketuban Pecah Dini adalah pecahnya selaput ketuban sebelum ada tanda-tanda persalinan (Mansjoer, Arif, 1999: 310)।Ketuban Pecah Dini didefinisikan sebagai amnioreksis sebelum permulaan pesalinan pada setiap tahapan kehamilan। (Hecker, 2001: 304)।Ketuban Pecah Dini yaitu apabila ketuban pecah spontan dan tidak diikuti tanda-tanda persalinan, beberapa jam sebelum inpartu, misalnya 1 jam atau 6 jam sebelum inpartu। Ada juga yang menyatakan dalam ukuran pembukaan servik pada kala I, misalnya ketuban pecah sebelum pembukaan servik pada primigravida 3 cm dan pada multigravida kurang dari 5 cm। (www।medlinux.blogspot.com)Masa nifas adalah periode setelah kelahiran bayi dan plasenta sampai sekitar 6 minggu setelah post partum (Hecker, 2001: 145).Sectio caesarea merupakan tindakan operatif yang bertujuan menyelamatkan janin dan ibu.

ETIOLOGI

1. Etiologi ketuban pecah diniPenyebab dari ketuban pecah dini (KPD) masih belum jelas ada berbagai faktor ikut serta dalam kejadiannya. (Hecker, 2001 ; 304)a. Infeksi vagina dan servikb. Fisiologi selaput ketuban yang abnormalc. Inkompetensi serviksd. Defisiensi gizi dari tembaga atau asam askorbat (vtaimn C).Menurut Mansjoer Arif, faktor presdisposisi KPD yaitu infeksi genitalia, servik inkompeten, gamelia, hidramnion kehamilan pre term, dan disproporsi sepalo pelvik.2. Indikasi section caesareaIndikasi sectio caesarea (Cuningham, F Garry, 2005: 595)a. Riwayat sectio caesareaUterus yang memiliki jaringan parut dianggap sebagai kontraindikasi untuk melahirkan karena dikhawatirkan akan terjadi rupture uteri. Resiko ruptur uteri meningkat seiring dengan jumlah insisi sebelumnya, klien dengan jaringan perut melintang yang terbatas disegmen uterus bawah , kemungknan mengalami robekan jaringan parut simtomatik pada kehamilan berikutnya. Wanita yang mengalami ruptur uteri beresiko mengalami kekambuhan , sehingga tidak menutup kemungkinan untuk dilakukan persalinan pervaginam tetapi dengan beresiko ruptur uteri dengan akibat buruk bagi ibu dan janin, american collage of obstetrician and ginecologistc (1999)b. Distosia persalinanDistosia berarti persalinan yang sulit dan ditandai oleh terlalu lambatnya kemajuan persalinan, persalinan abnormal sering terjadi terdapat disproporsi antara bagian presentasi janin dan jalan lahir, kelainan persalinan terdiri dari :1) Ekspulsi (kelainan gaya dorong)Oleh karena gaya uterus yang kurang kuat, dilatasi servik (disfungsi uterus) dan kurangnya upaya utot volunter selama persalinan kala dua.2) Panggul sepit3) Kelainan presentasi, posisi janin4) Kelainna jaringan lemak saluran reproduksi yang menghalangi turunnya janinc. Gawat janinKeadaan gawat janin bisa mempengaruhi keadaan keadaan janin, jika penentuan waktu sectio caesarea terlambat, kelainan neurologis seperti cerebral palsy dapat dihindari dengan waktu yang tepat untuk sectio caesarea.d. Letak sungsangJanin dengan presetasi bokong mengalami peningkatan resiko prolaps tali pusat dan terperangkapnya kepala apabila dilahirka pervaginam dibandingkan dengan janin presentasi kepala.

PATOFISIOLOGI

Amnion terdapat pada plasenta dan berisi cairan yang didalamnya adalah sifat dari kantung amnion adalah bakteriostatik yaitu untuk mencegah karioamnionistis dan infeksi pada janin. Atau disebut juga sawar mekanik terhadap infeksi. Setelah amnion terinfeksi oleh bakteri dan disebut kolonisasi bakteri maka janin akan berpotensi untuk terinfeksi juga pada 25% klien cukup bulan yang terkena infeksi amnion, persalinan kurang bulan terkena indikasi ketuban pecah dini daripada 10% klien persalinan cukup bulan indikasi ketuban pecah dini akan menjadi tahap karioamnionitis (sepsis, infeksi menyeluruh). Keadaan cerviks yang baik pada kontraksi uterus yang baik, maka persalinan per vagina dianjurkan, tetapi apabila terjadi gagal induksi cerviks atau induksi cerviks tidak baik, maka tindakan sectio caesarea tepat dilakukan secepat mungkin untuk menghindari kecacatan atau terinfeksinya janin lebih parah.

MANIFESTASI KLINIK

Adapun tanda-tanda KPD yaitu (Mansjoer, Arif, 1999: 310) :1. Keluar air ketuban warna keruh, jernih, kuning, hijau atau kecoklatan sedikit atau sekaligus banyak2. Dapat disertai demam apabila disertai infeksi3. Janin mudah diraba4. Pada pemeriksaan dalam selaput ketuban tidak ada, air ketuban sudah kering5. Inspekula tampak air ketuban mengalir atau selaput ketuban sudah kering dan tidak ada.

GAMBARAN KLINIS

1. Tahapan dan Teknik Sectio Caesareaa. Insisi Abdomen1) Insisi vertikalInsisi vertikal garis tengan intra umbilikus, insisi ini harus cukup pajang agar janin dapat lahir tanpa kesulitan. Oleh karena itu, panjang insisi harus sesuai dengan taksiran ukuran janin2) Insisi transversal atau lintangKulit dan jaringan subkutan disayat dengan menggunakan insisi transversal rendah sedikit melengkung. Insisi dibuat setinggi garis rambut pubis dan diperluar sedikit melebihi batas lateral otot rektus.b. Insisi Uterus1) Insisi caesarea klasikInsisi caesarea klasik adalah suatu insisi vertikal ke dalam korpus uterus diatas segmen bawa uterus dan mencapai fundus uterus. Sebagian besar insisi dibuat di segmen bawah uterus secara melintang, insisi melintang disegman bawah memiliki keunggulan yaitu hanya memerlukan sedikit pemisahan kandung kemih dari miometrium dibawahnya. Indikasi untuk dilakukan insisi klasik untuk melahirkan janin :a) Apabila segman bawah uterus tidak bisa dipajankan atau dimasuki dengan aman karena kandung kemih melekat dengan erat akibat pembedahan sebelumnya, atau apabila teardapat karsinoma invasik diservikb) Janin berukuran besar, terletak melintang, selaput ketuban sudah pecah dan bahu terjepit jalan lahirc) Plasenta previra dengan implantasi anteriord) Janian kecil, presentasi bokong, segman bawah uterus tidak menipise) Obesitas berat2) Insisi caesarea transversalInsisi tranversal melalui segman bawah uterus merupakan tindakan untuk presentasi kepala, diantaranya :a) Lebih mudah diperbaikib) Kemungkinan ruptur disrtai keluarnya janin kerongga abdomen pada kehamilan berikutnyac) Tidak mengakibatkan perlekatan ususInsisi uterus harus dibuat cukup lebar agar kepala dan badan janin dapat lahir tanpa merobek atau harus memotong arteri dan vena uterina yang bejalan sepanjang batas lateral uterus.Pelahiran janin :a. Pada presentasi kepala, satu tangan diselipkan kedalam rongga uterus diantara simpisis dan kepala janin kepala diangkat secara hati-hati denga jari da telapak tangan melalui lubanginsisi melalui lubang insisi dibantu oleh penekanan sedang transabdomen pada fundus.b. Hidung dan mulut diaspirasi dengan bola penghisap (bulb syringe) untuk mencegah teraspirasinya cairan amnion dan isis nya oleh janin, dilakukan sebelum thorak dilahirkan.c. Bahu dilahirkan dengan tanpa ringan disertai penekanan pada fundusd. Bagian tubuh lainnya segera menyusul, setelahbahu dilarirkan, ibu atau pasien diberi oksitosin 20 unit/liter dengan kecepatan 10 lml/menit sampai uterus berkontraksi dengan baik.e. Tali pusat diklem, bayi dipegang setinggi dinding abdoment.f. Plasenta dikelurkan dari uterus.g. Penjahitan uterus dan dinding abdoment.h. Macam-macam sectio caesarea yang lain2. Indikasi Dilakukan Section Caesarea yang LainDiantaranya :a. Section Caesarea Ektra PeritoneumDiindikasikan bila terjadi kehamilandengan infeksi isi uterus, tujuan operasi adalah untuk membuka uterus secara ektra peritoneum. Dengan melakukan insisi melalui ruang retziuz dan kemudian disepanjang salah satu sisi dan dibelakang kandung kemih untuk mencapai segman bawah uterus.b. Section Caesarea Post MortumTerkadang section caesarea dilakukan pada seorang wanita yang baru saja meninggal, atau yang diperkirakan tidak lama lagi akan meninggal.3. Anestesia Sectio CaesareaAnalgesia dan anestesia harus diberikan pada ibu yang akan melahirkan dengan cara tidak mengurangi aktifitas rahim, yang dapat mengubah kemajuan persalinan, maupun tidak mengurangi aliran darah rahim, yang akan dapatmengakibatkan gawat darurat janin atau depresi neonatal.a. Jalur nyeri pada proses persalinanNyeri adalah rasa tak enak akibat perangsangan ujung-ujung syaraf khusus. Serat syaraf aferen viseral yang membawa impuls sensorik dari rahim memasuki medula spinalis pada segman torakal kesepuluh, kesebelas, dan keduabelas serta segman lumbal yang pertama (T 10 sampai L 1), adapun nyeri dari perineum melalui segman sakral kedua, ketiga, dan keempat (S 2 sampai S 4).b. Jenis anestesia untuk sectio caesarea1) Anestesia RegionalMemungkinkan ibu hamil dalam keadaan tetap sadar dan mengurangi kehilangan darah, resiko aspirasi paru-paru oleh isi lambung atau hipoksia yang kecil dan mengurangi efek obat pada neonatus.2) Anestesia EpiduralAnesthesia ini lebih dapat dikendalikan oleh kateter epidural, nyeri kepala tidak akan terjadi pasca operasi karena dura tidak ditusuk.3) Anestesia UmumDi indikasikan bila dibutuhkan section caesarea yang mendesak pada perdarahan ibu.4. KomplikasiKomplikasi sectio caesarea mencakup periode masa nifas yang normal dan komplikasi setiap prosedur pembedahan utama. Kompikasi sectio caesarea (Hecker, 2001 ; 341)a. PerdarahanPerdarahan primer kemungkinan terjadi akibat kegagalan mencapai hemostasis ditempat insisi rahim atau akibat atonia uteri, yang dapat terjadi setelah pemanjangan masa persalinan.b. Sepsis sesudah pembedahanFrekuensi dan komplikasi ini jauh lebih besar bila sectio caesarea dilakukan selama persalinan atau bila terdapat infeksi dalam rahim. Antibiotik profilaksis selama 24 jam diberikan untuk mengurangi sepsis.c. Cedera pada sekeliling stukturBeberapa organ didalam abdomen seperti usus besar, kandung kemih, pembuluh didalam ligamen yang lebar, dan ureter, terutama cenderung terjadi cedera. Hematuria yang singkat dapat terjadi akibatterlalu antusias dalam menggunakan retraktor didaerah dinding kandung kemih.Komplikasi Pada anakSeperti halnya dengan ibunya, nasib anak yang dilahirkan dengan sectio caesarea banyak tergantung dari keadaan yang menjadi alasan untuk melakukan sectio caesaria. Menurut statistik di negara – negara dengan pengawasan antenatal dan intra natal yang baik, kematian perinatal pasca sectio caesaria berkisar antara 4 dan 7 %. (Sarwono, 1999).Komplikasi dari Ketuban Pecah Dini diantaranya :a. Infeksi intra uterib. Prola tali pusatc. Kelainan presentasi janind. Persalinan per vaginam tidak diindikasikan5. Proses Penyembuhan LukaTubuh secara normal akan berespon terhadap cedera dengan dilkukan proses sectio cesrea “proses peradangan”, yang dikarakteristikkan dengan lima tanda utama: bengkak (swelling), kemerahan (redness), panas (heat), Nyeri (pain) dan kerusakan fungsi (impaired function). Proses penyembuhannya mencakup beberapa fase:a. Fase InflamasiFase inflamasi adalah adanya respon vaskuler dan seluler yang terjadi akibat perlukaan yang terjadi pada jaringan lunak. Tujuan yang hendak dicapai adalah menghentikan perdarahan dan membersihkan area luka dari benda asing, sel-sel mati dan bakteri untuk mempersiapkan dimulainya proses penyembuhan.Secara klinis fase inflamasi ini ditandai dengan : eritema, hangat pada kulit, oedema dan rasa sakit yang berlangsung sampai hari ke-3 atau hari ke-4.b. Fase ProliferatifProses kegiatan seluler yang penting pada fase ini adalah memperbaiki dan menyembuhkan luka sectio caesare dan ditandai dengan proliferasi sel. Peran fibroblas sangat besar pada proses perbaikan yaitu bertanggung jawab pada persiapan menghasilkan produk struktur protein yang akan digunakan selama proses reonstruksi jaringan.Pada jaringan lunak yang normal (tanpa perlukaan), pemaparan sel fibroblas sangat jarang dan biasanya bersembunyi di matriks jaringan penunjang. Sesudah terjadi luka, fibroblas akan aktif bergerak dari jaringan sekitar luka ke dalam daerah luka, kemudian akan berkembang (proliferasi) serta mengeluarkan beberapa substansi (kolagen, elastin, hyaluronic acid, fibronectin dan proteoglycans) yang berperan dalam membangun (rekontruksi) jaringan baru. Fungsi kolagen yang lebih spesifik adalah membentuk cikal bakal jaringan baru (connective tissue matrix) dan dengan dikeluarkannya substrat oleh fibroblas, memberikan pertanda bahwa makrofag, pembuluh darah baru dan juga fibroblas sebagai kesatuan unit dapat memasuki kawasan luka. Sejumlah sel dan pembuluh darah baru yang tertanam didalam jaringan baru tersebut disebut sebagai jaringan “granulasi”.Fase proliferasi akan berakhir jika epitel dermis dan lapisan kolagen telah terbentuk, terlihat proses kontraksi dan akan dipercepat oleh berbagai growth faktor yang dibentuk oleh makrofag dan platelet.c. Fase MaturasiFase ini dimulai pada minggu ke-3 setelah perlukaan dan berakhir sampai kurang lebih 12 bulan. Tujuan dari fase maturasi adalah menyempurnakan terbentuknya jaringan baru menjadi jaringan penyembuhan yang kuat dan bermutu. Fibroblas sudah mulai meninggalkan jaringan granulasi, warna kemerahan dari jaringa mulai berkurang karena pembuluh mulai regresi dan serat fibrin dari kolagen bertambah banyak untuk memperkuat jaringan parut. Kekuatan dari jaringan parut akan mencapai puncaknya pada minggu ke-10 setelah perlukaan sectio caesarea.Luka dikatakan sembuh jika terjadi kontinuitas lapisan kulit dan kekuatan jaringan parut mampu atau tidak mengganggu untuk melakukan aktifitas normal. Meskipun proses penyembuhan luka sama bagi setiap penderita, namun outcome atau hasil yang dicapai sangat tergantung pada kondisi biologis masing-masing individu, lokasi serta luasnya luka. Penderita muda dan sehat akan mencapai proses yang cepat dibandingkan dengan kurang gizi, diserta penyakit sistemik (diabetes mellitus)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Untuk mengetahui ketuban pecah dini dapat dilakukan pemeriksaan, diantaranya (Manjoer, Arif. 1999 : 271)1. Leukosit darah kurang dari 1500 permikro darah liter, bila terjadi nyeri2. Tes lakmus merah mejadi biru3. Amnias sintetis (dengan cara amnion yang cukup diperoleh dari vagina untuk pemeriksaan pematangna paru-paru jain, dan dilakukan pemeriksaan pewarnaan gram dan biakan)4. USG, indeks caira amnion berkurang5. Darah lengkap, (haemoglobin, Hematokrit, leukosit, trombosit, dll)

TATALAKSANA MEDIS

Penatalaksanaan medis dan perawatan setelah dilakukan sectio caesarea (Cuningham, F Garry, 2005 : 614)1. Perdarahan dari vagina harus dipantau dengan cermat2. Fundus uteri harus sering dipalpasi untuk memastikan bahwa uterus tetap berkontraksi dengan kuat3. Analgesia meperidin 75-100 mg atau morfin 10-15 mg diberikan, pemberian narkotik biasanya disertai anti emetik, misalnya prometazin 25 mg4. Eriksa aliran darah uterus palingsedikit 30 ml/jam5. Pemberian cairan intra vaskuler, 3 liter cairan biasanya memadai untuk 24 jam pertama setelah pembedahan6. Ambulasi, satu hari setelahpembedahan klien dapat turun sebertar dari tempat tidur dengan bantuan orang lain7. Perawatan luka, insisi diperiksa setiap hari, jahitan kulit (klip) diangkat pada hari keempat setelah pembedahan8. Pemeriksaan laboratorium, hematokrit diukur pagi hari setelah pembedahan untuk memastikan perdarahan pasca operasi atau mengisyaratkan hipovolemia9. Mencegah infeksi pasca operasi, ampisilin 29 dosis tunggal, sefalosporin, atau penisilin spekrum luas setelahjanin lahir

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Konsep Dasar Asuhan KeperawatanPelaksanaan asuhan keperawatan masa nifas pada post operasi sectio caesaria melalui pendekatan proses keperawatan dengan melaksanakan :1. PengkajianPada pengkajian klien dengan sectio caesaria, data yang dapat ditemukan meliputi distress janin, kegagalan untuk melanjutkan persalinan, malposisi janin, prolaps tali pust, abrupsio plasenta dan plasenta previa. (Tucker, Susan Martin, 1998).2. Diagnosa KeperawatanDiagnosa keperawatan yang dapat muncul pada klien dengan post operasi sectio caesaria diantaranya :a. Nyeri yang berhubungan dengan kondisi pasca operasi.b. Resiko terhadap perubahan pola eliminasi perkemihan dan/atau konstipasi yang berhubungan dengan manipulasi dan/atau trauma sekunder terhadap sectio caesaria.c. Resiko terhadap infeksi atau cedera yang berhubungan dengan prosedur pembedahan.d. Kurang pengetahuan yang berhubungan dengan kurang informasi tentang perawatan melahirkan caesar.e. Kurang volume cairan berhubungna dengan perdarahan (Doenges, 2000)f. Kurang pengetahuan perawatan diri dan bayi berhubungan dengan kurang informasi (Doenges, 2000)g. Kurang pengetahuan perawatan diri dan bayi berhubungan dengan kurang informasi (Doenges, 2000)3. Fokus Intervensia. Nyeri yang berhubungan dengan kondisi pasca operasi.Tujuan : Nyeri diminimalkan / dikontrol dan pasienmengungkapkan bahwa ia nyaman.Kriteria Hasil : Klien mengungkapkan bahwa klien nyamanIntervensi :1) Antisipasi kebutuhan terhadap obat nyeri dan atau metode tambahan penghilang nyeri.2) Perhatikan dokumentasikan, dan identifikasi keluhan nyeri pada sisi insisi; abdomen, wajah meringis terhadap nyeri, penurunan mobilitas, perilaku distraksi/penghilang.3) Berikan obat nyeri sesuai pesanan dan evaluasi efektivitasnya.4) Berikan tindakan kenyamanan lain yang dapat membantu, seperti perubahan posisi atau menyokong dengan bantal.b. Resiko terhadap perubahan pola eliminasi perkemihan dan/atau konstipasi yang berhubungan dengan manipulasi dan/atau trauma sekunder terhadap sectio caesaria.Tujuan : Berkemih secara spontan tanpa ketidaknyamananMengalami defeksi dalam 3 sampai 4 hari setelah pembedahan.Kriteria Hasil : Klien tidk ad permasalahn dengan pola eliminssIntervensi :1) Anjurkan berkemih setiap 4 jam sampai 6 jam bila mungkin.2) Berikan tekhnik untuk mendorong berkemih sesuai kebutuhan.3) Jelaskan prosedur perawatan perineal per kebijakan rumah sakit.4) Palpasi abdomen bawah bila pasien melaporkan distensi kandung kemih dan ketidakmampuan untuk berkemih.5) Anjurkan ibu untuk ambulasi sesuai toleransi.c. Resiko terhadap infeksi atau cedera yang berhubungan dengan prosedur pembedahan.Tujuan : Insisi bedah dan kering, tanpa tanda atau gejalainfeksi, Involusi uterus berlanjut secara normalKriteria Hasil : tidak ada tanda-tanda nfeksi, tidak ada eksudat, dansuhu normal 36º C – 37º CIntervensi :1) Pantau terhadap peningkatan suhu atau takikardia sebagai tanda infeksi.2) Observasi insisi terhadap infeksi.3) Penggantian pembalut atau sesuai pesanan4) Kaji fundus, lochia, dan kandung kemih dengan tanda vital sesuai pesanan.5) Massage fundus uteri bila menggembung dan tidak tetap kerasd. Kurang pengetahuan yang berhubungan dengan kurang informasi tentang perawatan melahirkan caesar.Tujuan : Klien mengungkapkan pemahaman tentang perawatanmelahirkan sesar.Kriteria Hsil : Klien mengerti kebutuhan nutrisinya, klien mengertitentang lochea, dan klien dapat istiraht dengan cukup.Intervensi :1) Diskusikan tentang perawatan insisi, gejala infeksi dan pentingnya diet nutrisi.2) Jelaskan tentang pentingnya periode istirahat terencana.3) Jelaskan bahwa lochia dapat berlanjut selama 3 – 4 minggu, berubah dari merah ke coklat sampai putih.4) Jelaskan pentingnya latihan, tidak mulai latiha keras sampai diizinkan oleh dokter.5) Jelaskan tentang perawatan payudara dan ekspresi manual bila menyusui.e. Kurang volume cairan berhubungna dengan perdarahan (Doenges, 2000)Tujuan : memenuhi kebutuhan cairan sesuai kebutuhan tubuhKriteria Hasil : intake dan out put seimbangIntervensi :1) Observasi perdarahan dan kontraksi uterus2) Monitor intake dan out put cairan3) Monitor tanda-tanda vital4) Observasi pengeluaran lochea, warna, bau, karakteristik dan jumlah5) Kolaborasi pemberian cairan elektrolit sesuai programf. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik (Doenges, 2000)Tujuan : aktivitas kembali sesuai kemampuan klienKriteria hasil : klien bisa beraktivitas seperti biasaIntervensi :1) Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari seminimal mungkin2) Berikan posisi yang nyaman3) Bantu klien dalam ambulasi dini4) Anjurkan menghemat energi, hindarikegiatan yang melelahkan5) Jelaskan pentingnya mobilisasi dinig. Kurang pengetahuan perawatan diri dan bayi berhubungan dengan kurang informasi (Doenges, 2000)Tujuan : Pengetahuan klien meningkatKriteria hasil : klien mampu mengungkapkan pemahaman tentagperawatan setelahoperasi sectio caesareaIntervensi :1) Kaji tingkat pengetahuan klien2) Berikan tentang perawatan diri3) Perlunya perawatan payudara dan ekpresi manual bila menyusui4) Jelaskan pentingnya ASI bagi bayi

http://askep-askeb-kita.blogspot.com/

Artikel:

asuhan keperawatan pada klien dengan sectio caesarea, anestesia in Sectio sesarea, askep secio sesaria, askep sectio caesaria, askep sektio caecaria, pathway syok sepsis pada bayi, sectio, sectio caesaria, video seksio caesarea
 

Suka artikel ini, Bagikan dengan teman-teman kamu!

Digg
stumbleupon
Delicious
facebook
twitter
reddit
rss feed bookmar
   
 photo banner300x250.gif
 photo rambutsambungcom300X250.gif

Archives

Categories

Online Visitor