ASUHAN KEPERAWATAN DIARE CAIR AKUT DENGAN NANDA, NOC, NIC | Kumpulan Asuhan Keperawatan

ASUHAN KEPERAWATAN DIARE CAIR AKUT DENGAN NANDA, NOC, NIC

March 14th, 2012 0 Comments

header12

header12

header12

PREVIEW VIDEO ISI DVD KEPERAWATAN

header12

header12

header12

Diare adalah kondisi dimana terjadi frekuensi defekasi yang abnormal ( > 3 kali/hari ), serta perubahan isi/volume ( > 200 gr/hari) dan konsistensi feces cair (Brunner & Suddarth, 2002).
          Diare adalah peningkatan jumlah, volume, keenceran dan frekuensi buang air besar (medistore.com)
2. Klasifikasi Diare  sbb :
a.    Diare akut
Diare akut merupakan penyebab awal penyakit pada anak dengan umur < 5 tahun, dehidrasi dapat terjadi dan dapat mengakibatkan kefatalan kira-kira pada 400 anak tiap tahun di Amerika Serikat ( Kleinman, 1992 dalam Wholey & Wong's, 1994).
     Diare akut adalah BAB dengan frekuensi meningkat > 3 kali /hari dengan konsistensi tinja cair, bersifat mendadak dan berlangsung dalam waktu kurang dari 1 minggu. Diare akut lebih banyak disebabkan oleh agent infectius yang mencakup virus, bakteri dan patogen parasit.
b.    Diare Kronik
Kondisi dimana terjadi peningkatan frekuensi BAB dan peningkatan konsistensi cair dengan durasi 14 hari atau lebih ( Wholey & Wong’s, 1994)
3.  Penyebab Diare , Penyakit diare dapat disebabkan oleh :
a.       Infeksi oleh karena Penyebaran kuman yang menyebabkan diare
       Terdiri atas : Virus (rotavirus), Bakteri ( E.colli, Salmonella, Shigella, Vibrio, Campylobacter jejuni, dll) dan penyebab lain seperti parasit (Entamuba hystolitica).
          Kuman penyebab diare biasanya menyebar melalui fecal oral antara lain melalui makanan / miniman yang tercemar tinja dan atau kontak langsung dengan tinja penderita.
b.       Malabsorsi : Gangguan dalam pencernaan makananan
c.       Alergi makanan dan keracunan makanan
d.      Imunodefisiensi / imunosupresi(kekebalan menurun)
       Keadaan ini biasanya berlangsung sementara setelah infeksi virus (campak) dan mungkin berlangsung lama seperti pada penderita AIDS
e.       Faktor lingkungan dan perilaku
4.  FAKTOR PREDISPOSISI
1.    Usia
Anak dengan umur lebih muda mempunyai kemungkinan terjadi diare lebih besar dan kemungkinan diare berat juga lebih besar. Diare lebih banyak pada usia infant.
2.    Penurunan status kesehatan
Anak dengan kondisi yang lemah lebih tinggi kemungkinan terjadi diare dan lebih banyak diare berat.
3.    Lingkungan
Diare lebih banyak terjadi dimana kondisi sanitasi kurang, fasilitas kesehatan kurang memadai, persiapan dan penyajian makanan, pendidikan tentang perawatan kesehatan tidak adekuat.
5.       PATOFISIOLOGI
Mikroorganisme masuk GIT
                           Berkembang biak setelah berhasil melewati swar asam lambung
                                              Membentuk toksin (endotoksin)
                         Rangsangan untuk membuang mikroorganisme / makanan tersebut
     
       DIARE
Peningkatan cairan intra luminal menyebabkan terangsangnya usus secara mekanis karena meningkatnya volume, sehingga motilitas usus meningkat. Sebaliknya bila waktu henti makanan di usus terlalu cepat akan menyebabkan waktu sentuh makanan dengan mukosa usus sehingga penyerapan elektrolit, air dan zat-zat lain terganggu. Sehingga transport cairan dan elektrolit intestinal tidak normal.
6.       GEJALA &  MANIFESTASI KLINIS DIARE.
Gejala Klinis :
·         Anak cengeng, gelisah, suhu tubuh meningkat, nafsu makan berkurang sampai tidak ada sama sekali.
·         Tinja/ feces menjadi cair dengan atau tanpa lendir dan darah.
·         Gejala muntah dapat terjadi sebelum atau sesudah diare.
·         Bila sudah banyak kehilangan cairan dan elektrolit, maka timbulah dehidrasi bahkan syok hipovolemik.
 Manifestasi Klinis
No
Agen Penyebab
Karakteristik
1
Viral agent
a. Rotavirus
b. Norwalk
Fever 38 atau lebih
Nausea, vomiting
Abdominal pain
Diare bisa lebih dari 1 minggu
Fever, loss of apetit
Abdominal pain
Diare dan malaise.
2.
Bacterial agent
a.       E. Colli
b.      Salmonella group gram positif
c.       S. Thypi
d.      Shigella group gram negatif
e.       Campylobacter jejuni
f.       Vibrio cholera group
Diare cair disertai mukus dan darah
Vomiting, abdominal distention, diare dqn fever.
Nausea, vomiting, colic abdominal, diare disertai darah dan mukus.
Fever, hiperaktif peristaltic and mild abdominal tenderness.
Headache and cerebral manifestation.
Ireguler fever, headache, malaise, letargi, fatigue, abdominal pain, anoreksia, weight loss develop.
Fever 40 derajat and cramping, abdominal pain, konvulsi, headache, delirium, diare disertai mukus bisa bercampur darah, abdominal pain, inright lower quadrant, vomiting.
Fever, abdominal cramping periumbilical, diare disertai darah, vomiting
Diare cair dengan cramp, iritasi anal, feces disertai darah dan mukus.
3
Food Poisoning
a.       Staphylococcus
b.      Clostridium perfringens
c.         Clostridium botulinum
Nausea, vomiting, severe abdominal cramps, shok dapat terjadi pada kasus berat, demam ringan.
Moderate to severe crampy, mid epigastric pain.
Nausea, vomiting, diare, dry mouth dan disfagia.
7.    KOMPLIKASI
·         Kehilangan air dan elektrolit: dehidrasi, asidosis metabolik, hipoklasemia dan syok
·         Masalah gizi : maldigesti, malabsorbsi, kehilangan zat gizi langsung katabolisme
·         Aritmia jantung
8.       DIAGNOSIS
     Diagnosis didasarkan pada definisi di atas, akan tetapi perlu dilakukan pengkajian tentang
a.       Riwayat diare sekarang
Meliputi: lama kurang dari 1 mg, frekuensi, konsistensi, muntah, demam, BAK 6 jam terakhir, tindakan yang telah dilakukan.
b.      Riwayat diare sebelumnya
c.       Riwayat penyakit penyerta saat ini
d.      Riwayat Imunisasi
e.       Riwayat makanan sebelum diare
f.       Pemeriksaan laboratorium
-          Specimen feces : Plymorfonuklear leukosit sebagai gambaran infeksi
-          ELISA : untuk mengkonfirmasi infeksi parasit
-          pH < 6 dan penurunan substansi menunjukan malabsorbsi KH dan deficiency laktose sekunder.
-          Test urine : menentukan dehidrasi
-          Peningkatan Hmt, Hb, creatinin dan BUN umumnya ditemukan pada DCA.
9.       PEMERIKSAAN FISIK
·         Tanda-tanda vital
·         Berat badan dan panjang badan untuk menentukan status gizi
·         Tanda-tanda dehidrasi
·         Pemeriksaan chepalo caudal : ubun-ubun besar  pada bayi, turgor kulit, kelembaban mukosa, air mata, konjungtiva, dada : jantung dan paru, abdomen ; persitaltik usus, integritas kulit area perianal dll
·         Kemungkinan komplikasi lain
10.TATALAKSANA PEMBERIAN MAKANAN
Makanan sangat penting untuk penderita diare. Makanan diberikan sesegera mungkin termasuk susu, susu buatan khusus ( rendah lactose ) hanya diberikan atas indikasi yang jelas. Prinsip pemberian makanan untuk penderita diare antara lain:
·         ASI tidak dihentika seoptimal mungkin
·         Kualitas dan kuantitas mencukupi
·         Mudah diabsorbsi
·         Tidak merangsang
·         Diberikan dalam porsi kecil tapi sering
11.TATALAKSANA DIARE
      Dasar-dasar penatalaksanaan terdiri atas 5 D:
·         Dehidrasi
·         Diagnosis
·         Diit
·         Defisiensi disakarida
·         Drugs
Management terapeutik langsung untuk koreksi keseimbangancairan dan elektrolit dan mencegah terjadinya malnutrisi. Untuk infant dan anak dengan DCA disertai dehidrasi, yang pertama harus dilakukan adalah ORT (Oral Rehidrasi Therapy). Pada kasus dehidrasi berat dan syok diberikan caiaran parenteral.
12. DEHIDRASI
      Akibat dari diare yang terus menerus adalah  kekurangan cairan ( dehidrasi ).
      Tanda-tanda Dehidrasi Berat :
-  Letargis atau tidak sadar dan Mata cekung
-  Tidak bisa minum atau malas minum
-  Cubitan kulit perut kemblinya sangat lama.
Tanda-tanda Dehidrasi ringan/sedang :
-          Gelisah,rewel/mudah marah
-          Mata cekung
-          Haus,minum dengan lahap
-          Cubitan kulit perut kembalinya lambat
Tanpa dehidrasi : tidak ditemukan tanda-tanda seperti diatas
Penanganan Dehidrasi Ringan :
a.        Beri cairan tambahan (sebanyak anak mau)
-       ASI tetap diberikan bagi anak yang masih menyusu
-       Oralit
-       Larutan gula garam
-       Cairan makanan( air tajin,kuah sayur atau air matang)
b.        Lanjutkan pemberian makan
c.        Pergi ke pusat pelayanan kesehatan
Penanganan Dehidrasi Sedang/Ringan:
a.        Pemberian cairan tambahan seperti penanganan dehidrasi ringan
b.        Pemberian Oralit secara intensif selama periode 3 jam
c.        Ulangi penilaian dan klasifikasikan derajat dehidrasinya.
Penanganan Dehidrasi Berat :
-          Rujuk segera ke pusat pelayanan kesehatan untuk pengobatan IV / lanjutan
13.REHIDRASI
       Dasar-dasar rehidrasi:
a.       Jumlah cairan yang hilang
·      Dehidrasi ringan : 0 – 5 % atau rata-rata 25 ml/kg BB
·      Dehidrasi sedang : 5 – 10 % atau rata-rata 75 ml/kg BB
·      Dehidrasi berat: 10- 15 % atau rata-rata 125 ml/ kg BB
b.      Tonisitas caiaran
·      Isotonis       : Kadar Na + : 131 – 150 mEq/L
·      Hipertonis : Kadar Na+ : > 150 mEq/L
·      Hipotonik : < 131 mEq/L
Oral Rehidrasi Solution (ORS) diberikan pada kasus lebih lanjut misalnya pada infant dengan dehidrasi isotonik, hipotonik dan hipertonik. Nutrient based solution ini dapat menurunkan vomiting, penurunan kehilangan volume cairan (Wong, 1994). Komposisi ORS tampak pada tabel-2. Setelah rehidrasi pada infant, ORS dapat digunakan selama mempertahankan terapi cairan dan sebagai solution alternative dengan cairan rendah sodium seperti ASI dan susu formula bebas lactose.
Setiap kali BAB diganti dengan 1:1 ORS. Jika feces tidak diketahui, perkiraan ORS adalah 10 ml/kgBB atau 0,5 sampai 1 gelas ORS setiap kali BAB. ORS berguna untuk kasus dehidrasi dan muntah. Seorang anak dengan muntah harus diberikan tambahan cairan 1 sendok kecil atau 5 – 10 cc setiap 1-5 menit, lebih jelasnya tampak pada tabel –3.
Tabel-2
Formula
Na+ (mEq/L)
K+
(mEq /L)
Cl-(mEq/L)
Base
(mEq/L)
Glukose (g/L)
Pedialyte (Ross)
45
20
35
30 (citrate)
25
Rehydralyte
75
20
65
30
25
Infalyte (M.Johnson)
50
25
45
34 (citrat)
30
90
20
80
30 (bikarbonat)
20
Tabel-3
DEGREE OF DEHYDRATION
SIGN – SYMPTOM
REHYDRATION THERAPY
REPLACEMENT OF STOOL LOSSES
MAINTENANCE THERAPY
Mild (5-6%)         
Peningkatan rasa haus
ORS 50ml/kgBB
Selama 4 jam      
ORS 10ml/kgBB
(for infant)/150-250ml(for older children
ASI,formula bebas lactosa
Moderate (7-9%)
Penurunan turgor kulit, membrane mukosa kering, mata cekung
ORS 100ml/kgBB selama 4 jam
ORS 10ml/kgBB(for older children) setiap x BAB
ASI, formula bebas lactosa
Severe (>9%)
Tanda sm dg moderat dehydrasi di+ peningkatan nadi, sianosis, RR, lethargy,coma
Intravena fluit (RL) 40ml/kgBB?hr smp nadi normal, kmd 50-100ml/kgBB
ORS 10ml/kgBB(for infant)/ 150-250ml(for older children) setiap x BAB
ASI,formula bebas lactosa
14. PENCEGAHAN DIARE
a.         Meningkatkan pemberian ASI
b.         Memperbaiki pemberian makanan pendamping ASI
c.         Menggunakan air bersih yang cukup
d.        Mencuci tangan dengan sabun
e.         Menggunakan jamban yang benar
f.          Membuang tinja bayi dan anak-anak yang tepat
g.         Imunisasi campak
15. PRINSIP PENATALAKSANAAN DIARE
a.    Mencegah terjadinya dehidrasi
Mencegah terjadinya dehidrasi dapat dilakukan mulai dari rumah dengan memberikan minuman lebih banyak cairan rumah tangga yang dianjurkan, bila tidak mungkin berikan air matang
b.    Mengobati Dehidrasi
Bila terjadi Dehidrasi (terutama pada anak), penderita harus segera dibawa ke petugas kesehatan atau sarana kesehatan untuk mendapatkan pengobatan yang cepat dan tepat
c.    Memberi makanan
Berikan makanan selama serangan diare untuk memberikan gizi pada penderita terutama anak agar tetap kuat dan tumbuh serta mencegah berkurangnya berat badan.  Anak yang masih minum ASI harus lebih sering diberi ASI. Anak yang minum susus formula diberikan lebih sering dari biasanya. Anak usia 6 bulan atau lebih termasuk bayi yang telah mendapatkan makanan padat harus diberikan makanan yang mudah dicerna sedikit-sedikit tetapi sering. Setelah diare berhenti,pemberian ekstra makanan diteruskan selama 2 minggu untuk membantu memulihkan berat badan anak
d.   Mengobati masalah lain
Apabila diketemukan penderita diare disertai dengan penyakit lain, maka diberikan  pengobatan sesuai indikasi, dengan  tetapmengutamakan rehidrasi. Tidak ada obat yang aman dan efektif untuk menghentikan diare.
  
RENPRA DCA
No
Diagnosa
Tujuan
Intervensi
1
Deficit volume cairan b/d diare
Setelah dilakukan askep .. jam terjadi peningkatan keseimbangan cairan dg KH:
·      Urine 30 ml/jam
·      V/S dbn
·      Kulit lembab dan tidak ada tanda-tanda dehidrasi
Manajemen cairan
·         Monotor diare, muntah
·         Awasi tanda-tanda hipovolemik (oliguri, abd. Pain, bingung)
·         Monitor balance cairan
·         Monitor pemberian cairan parenteral
·         Monitor BB jika terjadi penurunan BB drastis
·         Monitor td dehidrasi
·         Monitor v/s
·         Berikan cairan peroral sesuai kebutuhan
·         Anjurkan pada keluarga agar tetap memberikan ASI dan makanan yang lunak
·         Kolaborasi u/ pemberian terapinya
2
Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh  b/d intake nutrisi inadekuat b.d faktor biologis
Setelah dilakukan askep .. jam terjadi peningkatan status nutrisi dg KH:
·      Mengkonsumsi nutrisi yang adekuat.
·      Identifikasi kebutuhan nutrisi.
·      Bebas dari tanda malnutrisi.
Managemen nutrisi
·      Kaji pola makan klien
·      Kaji kebiasaan makan klien dan makanan kesukaannya
·      Anjurkan pada keluarga untuk meningkatkan intake nutrisi dan cairan
·      kelaborasi dengan ahli gizi tentang kebutuhan kalori dan tipe makanan yang dibutuhkan
·      tingkatkan intake protein, zat besi dan vit c
·      monitor intake nutrisi dan kalori
·      Monitor pemberian masukan cairan lewat parenteral.
Nutritional terapi
§  kaji kebutuhan untuk pemasangan NGT
§  berikan makanan melalui NGT k/p
§  berikan lingkungan yang nyaman dan tenang untuk mendukung makan
§  monitor penurunan dan peningkatan BB
§  monitor intake kalori dan gizi
3
Risiko infeksi b/d penurunan imunitas tubuh, prosedur invasive, penyakitnya
Setelah dilakukan askep … jam infeksi terkontrol, status imun adekuat dg KH:
·      Bebas dari tanda dangejala infeksi.
·      Keluarga tahu tanda-tanda infeksi.
·      Angka leukosit normal.
Kontrol infeksi.
§  Batasi pengunjung.
§  Bersihkan lingkungan pasien secara benar setiap setelah digunakan pasien.
§  Cuci tangan sebelum dan sesudah merawat pasien, dan ajari cuci tangan yang benar.
§  Lakukan dresing infus tiap hari
§  Anjurkan pada keluarga untuk selalu menjaga kebersihan klien dan menjaga pantat selalu kering u/ hindari iritasi.
§  Tingkatkan masukkan gizi yang cukup.
§  Tingkatkan masukan cairan yang cukup.
§  Anjurkan istirahat.
§  Berikan therapi antibiotik yang sesuai, dan  anjurkan untuk minum sesuai aturan.
§  Ajari keluarga cara menghindari infeksi serta tentang tanda dan gejala infeksi dan segera untuk melaporkan  keperawat kesehatan.
§  Pastikan penanganan aseptic semua daerah IV (intra vena).
Proteksi infeksi.
§  Monitor tanda dan gejala infeksi.
§  Monitor WBC.
§  Anjurkan istirahat.
§  Ajari anggota keluarga cara-cara menghindari infeksi dan tanda-tanda dan gejala infeksi.
§  Batasi jumlah pengunjung.
§  Tingkatkan masukan gizi dan cairan yang cukup
4
Kurang pengetahuan keluarga berhubungan dengan kurang paparan dan keterbatasan kognitif keluarga
Setelah dilakukan askep … jam pengetahuan keluarga klien meningkat dg KH:
·      Keluarga menjelaskan   tentang   penyakit,   perlunya   pengobatan          dan memahami perawatan
·      Keluarga kooperativedan mau kerjasama saat dilakukan tindakan
Mengajarkan proses penyakit
·      Kaji pengetahuan keluarga tentang proses penyakit
·      Jelaskan tentang patofisiologi penyakit dan tanda gejala penyakit
·      Beri gambaran tentaang tanda gejala penyakit kalau memungkinkan
·      Identifikasi penyebab penyakit
·      Berikan informasi pada keluarga tentang keadaan pasien, komplikasi penyakit.
·      Diskusikan tentang pilihan therapy pada keluarga dan rasional therapy yang diberikan.
·      Berikan dukungan pada keluarga untuk memilih atau mendapatkan pengobatan lain yang lebih baik.
·      Jelaskan pada keluarga tentang persiapan / tindakan yang akan dilakukan
5
Cemas berhubungan dengan krisis situasional, hospitalisasi
Setelah dilakukan askep … jam kecemasan terkontrol dg KH: ekspresi wajah tenang , anak / keluarga mau bekerjasama dalam tindakan askep.
Pengurangan kecemasan
·      Bina hubungan saling percaya.
·      Kaji kecemasan keluarga dan identifikasi kecemasan pada keluarga.
·      Jelaskan semua prosedur pada keluarga.
·      Kaji tingkat pengetahuan dan persepsi pasien dari stress situasional.
·      Berikan informasi factual tentang diagnosa dan program tindakan.
·      Temani keluarga pasien untuk mengurangi ketakutan dan memberikan keamanan.
·      Anjurkan keluarga untuk mendampingi pasien.
·      Berikan sesuatu objek sebagai sesuatu simbol untuk mengurang kecemasan orangtua.
·      Dengarkan keluhan keluarga.
·      Ciptakan lingkungan yang nyaman.
·      Alihkan perhatian keluarga untuk mnegurangi kecemasan keluarga.
·      Bantu keluarga dalam mengambil keputusan.
·      Instruksikan keluarga untuk melakukan teknik relaksasi. 
6
PK: hipovolemia
Setelah dilakukan askep … jam perawat akan mengurangi terjadinya hipovolemia
·      Pantau status cairan (oral, parenteral)
·      Pantau balance cairan
·      Pantau td syok ( v/s, urine <30 ml/jam, gelisah, penurunan kesadaran, peningkatan respirasi, haus, penurunan nadi perifer, akral dingin, pucat, lembab)
·      Kolaborasi pemberian terapinya
·      Batasi aktivitas klien
7
PK; Ketidakseimbangan elektrolit
Setelah dilakukan askep … jam perawat akan mengurangi episode ketidakseimbangan elektrolit
·      Pantau td hipokalemia (poli uri, hipotensi, ileus, penurunan tingkat kesadaran,kelemahan, mual, muntah, anoreksia, reflek tendon melemah)
·      Dorong klien u/ meningkatkan intake nutrisi yang kaya kalium
·      Kolaborasi u/ koreksi kalium secara parenteral
·      Pantau cairan IV
 

Suka artikel ini, Bagikan dengan teman-teman kamu!

Digg
stumbleupon
Delicious
facebook
twitter
reddit
rss feed bookmar
   
 photo banner300x250.gif
 photo rambutsambungcom300X250.gif

Archives

Categories

Dilihat Terakhir:

Online Visitor