Asuhan Keperawatan Atresia Anii Aplikasi NIC, NOC, NANDA | Kumpulan Asuhan Keperawatan

Asuhan Keperawatan Atresia Anii Aplikasi NIC, NOC, NANDA

January 28th, 2012 0 Comments

header12

header12

header12

PREVIEW VIDEO ISI DVD KEPERAWATAN

header12

header12

header12

A.&nbspMasalah yang lazim muncul pada klien
1.    Cemas b/d pembedahan dan mempunyai anak yang tidak sempurna
2.    Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit
3.    Kerusakan integritas kulit b/d kolostomi
4.    Kurang pengetahuan b/d perawatan di rumah dan pembedahan
5.    Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan mencerna makanan
6.    Resiko infeksi b/d pembedahan
7.    Resiko defisit volume cairan b/d pengurangan intake cairan

B.  Discharge Planning

v  Berikan puian saat melakukan perawatan dan jawab pertanyaan secara jujur apa yang dibutuhkan keluarga
v  Ajarkan mengenai tanda dan gejala infeksi (demam, kemerahan di daerah luka, terasa panas)
v  Ajarkan bagaimana menganai pengamanan pada bayi dan melakukan dilatasi anal
v  Berikan instruksi secara tertulis dan verbal tentang alat alat yang dibutuhkan untu perawatan di rumah
v  Tekankan tetap mengadakan stimulasi pada bayi untuk mensupport tumbuh kembang
Intervensi
1
Cemas b/d pembedahan dan mempunyai anak yang tidak sempurna
Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan
Ditandai dengan
-        Gelisah
-        Insomnia
-        Resah
-        Ketakutan
-        Sedih
-        Fokus pada diri
-        Kekhawatiran
-        Cemas
NOC :
v  Anxiety control
v  Coping
v  Impulse control
Kriteria Hasil :
v  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas
v  Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas
v  Vital sign dalam batas normal
v  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan
NIC :
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
·         Gunakan pendekatan yang menenangkan
·         Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
·         Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
·         Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
·         Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
·         Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
·         Dorong keluarga untuk menemani anak
·         Lakukan back / neck rub
·         Dengarkan dengan penuh perhatian
·         Identifikasi tingkat kecemasan
·         Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
·         Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
·         Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
·         Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
2
Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit
NOC:
v  Bowel Continence
v  Bowel Elimination
Kriteria Hasil :
v  BAB teratur, mulai dari setiap hari sampai 3-5 hari
v  Defekasi lunak, feses berbentuk
v  Penurunan insiden inkontinensia usus
NIC :
Bowel Inkontinence care
v Perkirakan penyebab fisik dan psikologi dari inkontimemsia fekal
v Jelaskan penyebab masalah dan rasional dari tindakan
v Jelaskan tujuan dari managemen bowel pada pasien/keluarga
v Diskusikan prosedur dan criteria hasil yang diharapkan bersama pasien
v Instruksikan pasien/keluarga untuk mencatat keluaran feses
v Cuci area perianal dengansabun dan air lalukeringkan
v Jaga kebersihan baju dan tempat tidur
v Lakukan program latihan BAB
Bowel Training
v  Rencanakan program BAB dengan pasien dan pasien yang lain
v  Konsul ke dokter jika pasien memerlukan suppositoria
v  Ajarkan ke pasien/keluarga tentang prinsip latihan BAB
v  Anjurkan pasien untuk cukup minum
v  Dorong pasien untuk cukup latihan
v  Jaga privasi klien
v  Kolaborasi pemberian suppositoria jika memungkinkan
v  Evaluasi status BAB secara rutin
v  Modifikasi program BAB jika diperlukan
3
Kerusakan integritas kulit b/d kolostomi
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
Batasan karakteristik :
-          Gangguan pada bagian tubuh
-          Kerusakan lapisa kulit (dermis)
-          Gangguan permukaan kulit (epidermis)
Eksternal :
-          Hipertermia atau hipotermia
-          Substansi kimia
-          Kelembaban udara
-          Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)
-          Immobilitas fisik
-          Radiasi
-          Usia yang ekstrim
-          Kelembaban kulit
-          Obat-obatan
Internal :
-          Perubahan status metabolik
-          Tulang menonjol
-          Defisit imunologi
-          Faktor yang berhubungan dengan perkembangan
-          Perubahan sensasi
-          Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
-          Perubahan status cairan
-          Perubahan pigmentasi
-          Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor (elastisitas kulit)
NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes
Kriteria Hasil :
v  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)
v  Tidak ada luka/lesi pada kulit
v  Perfusi jaringan baik
v  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang
v  Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
NIC : Pressure Management
  • Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
  • Hindari kerutan padaa tempat tidur
  • Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
  • Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
  • Monitor kulit akan adanya kemerahan
  • Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
  • Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
  • Monitor status nutrisi pasien
  • pasien dengan sabun dan air hangat
4
Kurang pengetahuan b/d perawatan di rumah dan pembedahan.
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
NOC :
v  Kowlwdge : disease process
v  Kowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
v  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan
v  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar
v  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya
NIC :
Teaching : disease Process
v  Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik
v  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
v  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat
v  Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
v  identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
v  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
v  Hindari jaminan yang kosong
v  Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat
v  Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
v  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
v  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
v  Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
v  Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat
v  Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat.
5
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan mencerna makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
-    Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
-    Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
-    Membran mukosa dan konjungtiva pucat
-    Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah
-    Luka, inflamasi pada rongga mulut
-    Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
-    Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
-    Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
-    Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
-    Miskonsepsi
-    Kehilangan BB dengan makanan cukup
-    Keengganan untuk makan
-    Kram pada abdomen
-    Tonus otot jelek
-    Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
-    Kurang berminat terhadap makanan
-    Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
-    Diare dan atau steatorrhea
-    Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
-    Suara usus hiperaktif
-    Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
NOC :
v  Nutritional Status : food and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
v  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
v  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
v  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
v  Tidak ada tanda tanda malnutrisi
v  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
Nutrition Management
§  Kaji adanya alergi makanan
§  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
§  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
§  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
§  Berikan substansi gula
§  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
§  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
§  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
§  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
§  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
§  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
§  BB pasien dalam batas normal
§  Monitor adanya penurunan berat badan
§  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
§  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
§  Monitor lingkungan selama makan
§  Jadwalkan pengobatan  dan tindakan tidak selama jam makan
§  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
§  Monitor turgor kulit
§  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
§  Monitor mual dan muntah
§  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
§  Monitor makanan kesukaan
§  Monitor pertumbuhan dan perkembangan
§  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
§  Monitor kalori dan intake nuntrisi
§  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
§  Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
6
Resiko infeksi b/d pembedahan
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen
Faktor-faktor resiko :
-          Prosedur Infasif
-          Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen
-          Trauma
-          Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan
-          Ruptur membran amnion
-          Agen farmasi (imunosupresan)
-          Malnutrisi
-          Peningkatan paparan lingkungan patogen
-          Imonusupresi
-          Ketidakadekuatan imum buatan
-          Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)
-          Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)
-          Penyakit kronik
NOC :
v  Immune Status
v  Knowledge : Infection control
v  Risk control
Kriteria Hasil :
v  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
v  Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya,
v  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
v  Jumlah leukosit dalam batas normal
v  Menunjukkan perilaku hidup sehat
NIC :
Infection Control (Kontrol infeksi)
·         Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
·         Pertahankan teknik isolasi
·         Batasi pengunjung bila perlu
·         Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
·         Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
·         Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
·         Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
·         Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
·         Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
·         Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
·         Tingktkan intake nutrisi
·         Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
·         Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
·         Monitor hitung granulosit, WBC
·         Monitor kerentanan terhadap infeksi
·         Batasi pengunjung
·         Saring pengunjung terhadap penyakit menular
·         Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
·         Pertahankan teknik isolasi k/p
·         Berikan perawatan kuliat pada area epidema
·         Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
·         Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
·         Dorong masukkan nutrisi yang cukup
·         Dorong masukan cairan
·         Dorong istirahat
·         Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
·         Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
·         Ajarkan cara menghindari infeksi
·         Laporkan kecurigaan infeksi
·         Laporkan kultur positif
7
Resiko defisit volume cairan b/d pengurangan intake cairan
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium
Batasan Karakteristik :
-    Kelemahan
-    Haus
-    Penurunan turgor kulit/lidah
-    Membran mukosa/kulit kering
-    Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi
-    Pengisian vena menurun
-    Perubahan status mental
-    Konsentrasi urine meningkat
-    Temperatur tubuh meningkat
-    Hematokrit meninggi
-    Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
-    Kehilangan volume cairan secara aktif
-    Kegagalan mekanisme pengaturan
NOC:
v  Fluid balance
v  Hydration
v  Nutritional Status : Food and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
v  Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal
v  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
v  Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
Fluid management
·         Timbang popok/pembalut jika diperlukan
·         Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
·         Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
·         Monitor vital sign
·         Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
·         Kolaborasi pemberian cairan  IV
·         Monitor status nutrisi
·         Kolaborasikan pemberian cairan
·         Berikan cairan IV pada suhu ruangan
·         Dorong masukan oral
·         Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
·         Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
·         Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
·         Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
·         Atur kemungkinan tranfusi
·         Persiapan untuk tranfusi
 

Suka artikel ini, Bagikan dengan teman-teman kamu!

Digg
stumbleupon
Delicious
facebook
twitter
reddit
rss feed bookmar
   
 photo banner300x250.gif
 photo rambutsambungcom300X250.gif

Archives

Categories

Dilihat Terakhir:

Online Visitor