ASUHAN KEPERAWATAN APENDIKSITIS DENGAN NANDA, NOC, NIC | Kumpulan Asuhan Keperawatan

ASUHAN KEPERAWATAN APENDIKSITIS DENGAN NANDA, NOC, NIC

March 14th, 2012 0 Comments

header12

header12

header12

PREVIEW VIDEO ISI DVD KEPERAWATAN

header12

header12

header12


A.    Pengertian
Appendiks adalah ujung seperti jari yang kecil panjangnya kira-kira 10 cm 94 inci), melekat pada sekum tepat di  bawah katup ileosekal.  Appendiks berisi makanan dan mengosongkan diri secara teratur ke dalam sekum. Karena pengosongannya tidak efektif dan lumennya kecil, appendiks cenderung menjadi tersumbat dan rentan terhadap infeksi. 
Appendikitis merupakan peradangan pada appendiks (umbai cacing).  Kira-kira 7% populasi akan mengalami appendikitis pada waktu yang bersamaan dalam hidup mereka.  Pria lebih cenderung terkena appendiksitis dibanding wanita.  Appendiksitis lebih sering menyerang pada usia 10 sampai 30 tahun.
Appendiksitis perforasi adalah merupakan komplikasi utama dari appendiks, dimana appendiks telah pecah sehingga isis appendiks keluar menuju rongga peinium yang dapat menyebabkan peritonitis atau abses.
Appendiktomi adalah pengangkatan terhadap appendiks terimplamasi dengan prosedur atau pendekatan endoskopi.
B.     Etiologi
-          Penyebab belum pasti
-          Faktor yang berpengaruh:
§      Obstruksi: hiperplasi kelenjar getah bening (60%), fecalit (massa keras dari feses) 35%, corpus alienum (4%), striktur lumen (1%).
§      Infeksi: E. Coli dan steptococcus.
§      Tumor
C.    Patognesis
Apa 4 faktor yang mempengaruhi terjadinya appendiks:
1.      Adanya isis lumen
2.      Derajat sumbatan yang terus menerus
3.      Sekresi mukus yang terus menerus
4.      Sifat inelastis/tak lentur dari mukosa appendiks
Produksi mucin 1-2 ml/hari.  Kapasitas appendiks 3-5 cc/hari.  Jadi nyeri McBurney akan muncul setelah terjadi sumbatan ± 2 hari
D.    Patofisiologi
Apendiks terimplamasi dan mengalami edema sebagai akibat atau tersumbat, kemungkinan oleh fekalit (massa keras dari feses), tumor, atau benda asing.  Proses implamasi meningkatkan tekanan intraluminal menimbulkan nyeri abdomen atas atau menyebar hebat secara progesif dalam beberapa jam, terlokalisasi di kuadran kanan bawah dari abdomen. Akhirnya appendiks yang terimplamasi berisi pus.
Appendiksitis akut setelah 24 jam dapat menjadi:
1.      Sembuh
2.      Kronik
3.      Perforasi
4.      Infiltrat → abses
E.     Manifestasi Klinik
1.      Nyeri kuadran bawah terasa dan biasanya disrtai dengan demam ringan, mual, muntah dan hilangnya nafsu makan.
2.      Nyeri tekan local pada tititk McBurney bila dilakukan tekanan.
3.      Nyeri tekan lepas dijumpai
4.      Terdapat konstipasi atau diare
5.      Nyeri lumbal, bila appendiks melingkar dibelakang sekum
6.      Nyeri defekasi, bila appendiks berada dekat rektal
7.      Nyeri kemih, jika ujung appendiks berada di dekat kandung kemih atau ureter.
8.      Pemeriksaan rektal positif jika ujung appendiks berada di ujung pelvis
9.      Tanda Rovsing dengan melakukan palpasi kuadran kiri bawah yang secara paradoksial menyebabkan nyeri kuadran kanan.
10.  Apabila appendiks sudah ruptur, nyeri menjadi menyebar, disertai abdomen terjadi akibat ileus paralitik.
11.  Pada pasien lansia tanda dan gejala appendiks sangat bervariasi.  Pasien mungkin tidak mengalami gejala sampai terjadi ruptur appendiks.
F.     Pemeriksaan Diagnosis
1.      Anamnesa
a.       Nyeri (mula-mula di daerah epigastrum, kemudian menjalar ke titik McBurney).
b.      Muntah (rangsang visceral)
c.       Panas (infeksi akut)
2.      Pemeriksaan fisik
a.       Status generalis
-          Tampak kesakitan
-          Demam (≥37,7 oC)
-          Perbedaan suhu rektal > ½  oC
-          Fleksi ringan art coxae dextra
b.      Status lokalis
c.       Defenmuskuler (+) → m. Rectus abdominis
d.      Rovsing sign (+) → pada penekanan perut bagian kontra McBurney (kiri) terasa nyeri di McBurney karena tekanan tersebut merangsang peristaltic usus dan juga udara dalam usus, sehingga bergerak dan menggerakkan peritonium sekitar apendiks yang sedang meradang sehingga terasa nyeri.
e.       Psoas sign (+) → m. Psoas ditekan maka akan terasa sakit di titik McBurney (pada appendiks retrocaecal) karena merangsang peritonium sekitar app yang juga meradang.
f.       Obturator sign (+) → fleksi dan endorotasi articulatio costa pada posisi supine, bila nyeri berarti kontak dengan m. obturator internus, artinya appendiks di pelvis.
g.      Peritonitis umum (perforasi)
Ø  Nyeri diseluruh abdomen
Ø  Pekak hati hilang
Ø  Bising usus hilang.
h.      Rectal touché: nyeri tekan pada jam 9-12
Alvarado score:
Digunakan untuk menegakkan diagnosis sebagai appendiksitis akut atau bukan, meliputi 3 simtom, 3 sign dan 2 laboratorium:
a.       Appendiksitis pain                                                2 point
b.      Lekositosis (>10 ribu)                                           2 point
c.       Vomitus                                                                1 point
d.      Anoreksia                                                              1 point
e.       Erbound Tendenees Fenomen                              1 point
f.       Degre of celsius (>37OC)                                      1 point
g.      Observation of hemogram (segmen> 72%)          1 point
h.      Abdominal migrate pain                                       1 point
Total point                                                    10
3.      pemeriksaan penunjang
a.       laboratorium
o   Hb normal
o   Leukosit normal atau meningkat (bila lanjut umumnya leukositosis, >10,000/mm3)
o   Hitung jenis: segmen lebih banyak
o   LED meningkat (pada appendicitis infiltrate)
b.      Rongent: appendicogram à Hasil positif berupa:
o   Non-filling
o   Partial filling
o   Mouse tail
o   Cut off
Rongent abdomen tidak menolong kecuali telah terjadi peritonitis.
G.    Diagnosa Banding
1.      Divertikel Mackeli
2.      Batu ureter
3.      Enteritis regional, gastroenteritis
4.      Batu empedu
5.      Pankreatitis
6.      Cystitis
7.      infeksi panggul
8.      Torsi kista ovari
1.      Appendiktomi cito (app akut, abses dan perforasi)
2.      Appendiktomi elektif (app kronik)
3.      Konservatif kemudian operasi elektif (app infiltrate)
Pembedahan diindikasikan bila diagnosa appendiksitis telah ditegagkan.  Antibiotik dan cairan IV diberikan sampai pembedahan dilakukan.  Analgetik dapat diberikan setelah diagnosa ditegagkan.  Appendiktomi dilakukan segera mungkin untuk menurunkan risiko perforasi.  Appendiktomi dapat dilakukan dengan spinal anastesi atau anestesi umum dengan insisi abdomen bawah atau dengan laparoskopi.
I.       Kompilkasi
Komplikasi utama appendiksitis adalah perforasi appendiks yang dapat berkembang menjadi peritonitis atau abses. Insidensi perforasi 10-32%.  Perforasi terjadi 24 jam setelah awitan nyeri.  Gejala mencakup demam dengan suhu 37,7OC atau lebih tinggi, penampilan toksik dan nyeri abdomen atau nyeri tekan abdomen yang kontinyu.
J.      Persiapan preoperative
Infuse intravena digunakan untuk meningkatkan fungsi ginjal adekuat dan menggantikan cairan yang hilang.  Aspirin diberikan untuk mengurangi peningkatan suhu.  Terapi antibiotik dapat diberikan untuk mencegah infeksi.  Bila ada kemungkinan atau terbukti ileus paralitik, selang nasogastrik dapat dipasang.  Enema tidak diberikan karena dapat menimbulkan perforasi.
K.    Penanganan posoperatif
Tempatkan pasien pada posisi semifouler karena dapat mengurangi tegangan pada insisi dan organ abdomen yang membantu mengurangi nyeri.  Analgetik diberikan untuk mengurangi nyeri.  Cairan per-oral dapat diberikan bila dapat mentoleransi.  Pasien yang mengalami dehidrasi sebelum pembedahan diberikan cairan secara intravena.  Instruksi untuk menemui ahli bedah untuk mengangkat jahitan pada hari ke 5-7.  aktifitas normal dapat dilakukan dalam 2-4 minggu.
L.     Diagnosa keperawatan yang kemungkinan muncul:
Preoperatif:
§      Kurang pengetahuan tentang apendicitis dan pilihan pengobatan berhubungan dengan kurang paparan sumber informasi
§      Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri  (proses penyakit)
 
Pasca operatif:
§      Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik (insisi pembedahan pada apendiktomi)
§      Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake nutrisi inadekut b/d faktor biologis ( mual, muntah, puasa)
§      Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasive, insisi post pembedahan
§      Pk: perdarahan
RENPRA APP
No
Diagnosa
Tujuan
Intervensi
1
Nyeri akut b/d agen injuri  fisik (insisi pembedahan pada apendiktomi)
Setelah dilakukan askep selama …. jam tingkat kenyamanan klien meningkat, nyeri terkontrol dg KH:
·      klien melaporkan nyeri berkurang, skala nyeri 2-3
·      ekspresi wajah tenang dan klien mampu istirahat
·      V/S dbn (TD 120/80 mmHg, N: 60-100 x/mnt, RR: 16-20x/mnt)
Manajemen nyeri :
·         Kaji tingkat nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi.
·         Observasi  reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.
·         Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien sebelumnya.
·         Kontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan.
·         Kurangi faktor presipitasi nyeri.
·         Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologis/non farmakologis).
·         Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi dll) untuk mengetasi nyeri.
·         Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri.
Administrasi analgetik :.
·         Cek program pemberian analgetik; jenis, dosis, dan frekuensi.
·         Cek riwayat alergi.
·         Tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan dosis optimal.
·         Monitor TTV sebelum dan sesudah pemberian analgetik.
·         Berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri muncul.
·         Evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala efek samping.
2
Kurang pengetahuan tentang penyakit, perawatan dan pengobatannya b/d kurang paparan sumber informasi, terbatasnya kognitif
Setelah dilakukan askep selama ….. jam, pengetahuan klien meningkat dg KH:
·      Keluarga mampu menjelaskan   kembali tentang   apa yang telah dijelaskan (penyakit, perawatannya dan pengobatannya)
·      Keluarga kooperative dan mau kerjasama saat dilakukan tindakan
Teaching : Dissease Process
·   Kaji  tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang proses penyakit
·   Jelaskan tentang patofisiologi penyakit, tanda dan gejala serta penyebab yang mungkin
·   Sediakan / berikan  informasi tentang kondisi klien
·   Siapkan / berikan  keluarga atau orang-orang yang berarti dengan informasi tentang perkembangan klien
·   Sediakan / berikan  informasi tentang diagnosa klien
·   Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau kontrol proses penyakit
·   Diskusikan tentang pilihan tentang terapi atau pengobatan
·   Jelaskan alasan dilaksanakannya tindakan atau terapi
·   Dorong klien untuk menggali pilihan-pilihan atau memperoleh alternatif pilihan
·   Gambarkan komplikasi yang mungkin terjadi
·   Anjurkan klien untuk mencegah efek samping dari penyakit
·   Gali sumber-sumber atau dukungan yang ada
·   Anjurkan klien untuk melaporkan tanda dan gejala yang muncul pada petugas kesehatan
3
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake nutrisi inadekut b/d faktor biologis ( mual, muntah, puasa)
Setelah dilakukan askep selama ….. jam klien menunjukan status nutrisi adekuat dibuktikan dengan BB stabil tidak terjadi mal nutrisi, tingkat energi adekuat, masukan nutrisi adekuat
Manajemen Nutrisi
·   kaji pola makan klien
·   Kaji adanya alergi makanan.
·   Kaji makanan yang disukai oleh klien.
·   Kolaborasi dg ahli gizi untuk penyediaan nutrisi terpilih sesuai dengan kebutuhan klien.
·   Anjurkan klien untuk meningkatkan asupan nutrisinya.
·   Yakinkan diet yang dikonsumsi mengandung cukup serat untuk mencegah konstipasi.
·   Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi dan pentingnya bagi tubuh klien.
·   Kolaborasi dg ahli gizi tentang dietnya jika perlu
Monitor Nutrisi
·   Monitor BB setiap hari jika memungkinkan.
·   Monitor respon klien terhadap situasi yang mengharuskan klien makan.
·   Monitor lingkungan selama makan.
·   Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak bersamaan dengan waktu klien makan.
·   Monitor adanya mual muntah.
·   Monitor adanya gangguan dalam proses mastikasi/input makanan misalnya perdarahan, bengkak dsb.
·   Monitor intake nutrisi dan kalori.
4
Risiko infeksi b/d tindakan invasive, insisi post pembedahan, penurunan daya tahan tubuh primer
Setelah dilakukan askep selama … jam infeksi terkontrol dan terdeteksi dg KH:
·      Tidak ada td-td infeksi.
·      Al normal v/s  dbn
·      v/s dbn
Konrol infeksi :
·      Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain.
·      Batasi pengunjung bila perlu.
·      Intruksikan kepada keluarga untuk mencuci tangan saat kontak dan sesudahnya.
·      Gunakan sabun anti microba untuk mencuci tangan.
·      Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan.
·      Gunakan baju dan sarung tangan sebagai alat pelindung (UP)
·      Pertahankan lingkungan yang aseptik selama pemasangan alat.
·      Lakukan perawatan luka, drainage dan dresing infus, kateter  setiap hari.
·      Tingkatkan intake nutrisi dan cairan
·      berikan antibiotik sesuai program.
Proteksi  infeksi
·      Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal.
·      Monitor hitung granulosit dan WBC.
·      Monitor kerentanan terhadap infeksi.
·      Pertahankan teknik aseptik untuk setiap tindakan.
·      Pertahankan teknik isolasi bila perlu.
·      Inspeksi kulit dan mebran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase.
·      Inspeksi kondisi luka, insisi bedah.
·      Ambil kultur jika perlu
·      Dorong masukan nutrisi dan cairan yang adekuat.
·      Dorong istirahat yang cukup.
·      Monitor perubahan tingkat energi.
·      Dorong peningkatan mobilitas dan latihan.
·      Instruksikan klien untuk minum antibiotik sesuai program.
·      Ajarkan keluarga/klien tentang tanda dan gejala infeksi.
·      Laporkan kecurigaan infeksi.
·      Laporkan jika kultur positif.
5
PK: Perdarahan
Setelah dilakukan askep … jam perawat akan menangani atau mengurangi komplikasi daripada perdarahan
·      Pantau tanda dan gejala perdarahan post operasi.
·      Monitor V/S
·      Pantau laborat HG, HMT. AT
·      kolaborasi untuk tranfusi bila  terjadi perdarahan (hb < 10 gr%)
·      Kolaborasi dengan dokter untuk terapinya
·      Pantau daerah yang dilakukan operasi
 

Suka artikel ini, Bagikan dengan teman-teman kamu!

Digg
stumbleupon
Delicious
facebook
twitter
reddit
rss feed bookmar
   
 photo banner300x250.gif
 photo rambutsambungcom300X250.gif

Archives

Categories

Dilihat Terakhir:

Online Visitor